医院病历档案整理及数字化

医院病历档案整理及数字化

条形码通用商品条形码一般由前缀部分、制造厂商代码、商品代码和校验码组成。下面是我整理的条形码技术论文，希望你能从中得到感悟!

探讨条形码技术在医院病案管理中的应用

摘 要：医院的病案管理工作比较繁琐，在病案回收、病案整理入库、病案借阅、病案上架以及复印各个环节的操作中，稍不留神就容易出现差错，为了让病案管理规范化和科学化，越来越多的医院将条形码技术应用到病案管理中去，从而提高病案管理工作的效率和准确性，该文结合近两年来条形码技术在医院管理中应用，谈一谈应用的办法和效果。

关键词：条形码技术 病案管理办法 应用效果

中图分类号：TU47 文献标识码：A 文章编号：1674-098X(2014)09(a)-0186-01

医院数字化管理是当今信息技术发展的必然趋势，结合相应的医院管理系统软件，将条形码技术应用于医院病案管理的做法已经得到了广泛的认同，实行该管理办法后，医院病案归档、借阅等各个环节均得到了规范，简便的操作和令人满意的管理质量在为病案管理工作人员减轻工作压力的同时也为医院的相关工作提高的快捷的服务[1]。

1 条形码技术的应用背景

本院每天出院的病人较多，两年前病案的管理工作基本上靠手工完成，而病案管理又包括了从病人出院起整理录入一直到归档的各个环节，其中工作繁琐多样，仅靠手工操作容易出现问题，人为错误很难避免，难以保证档案资料的准确性[2]。医院每天都有出院的病人，而且数量不在少数，病案管理工作人员若对病案进行手工处理，在相应的环节中都需要手动录入病例资料信息，处理一个病案的平均用时较长，处理的速度比较慢，远远跟不上病案增加的速度。病案数量会随着时间的增加不断积累，病案管理工作不断积压，工作量越来越大，在繁重的病案处理工作中病案管理工作人员就不得不在上面投入更多的时间和精力，增大了工作人员的工作压力。病案的处理中通常需要处理大量的纸质单据，在工作中为了减少手工操作的错误，一般会安排两个人共同进行操作和核查的工作，造成了一定的资源浪费。病案资料量大，手工操作效率不高，病案信息更新就会滞后，阻碍了病案管理人员对医院病案资料的及时掌控。

2 条形码技术的应用原理和特征

条形码由宽窄和反射率不一样的条、空组合而成，这些组合均有与之相对应的编码，用以代表规定的符号和数字所组成的信息。条形码最早应用于美国，属于乔・伍德兰德(Joe Wood-land)和伯尼・西尔沃(Benny Silver)两位美国工程师的专利[3]。条形码在我们的眼里，属于难懂的信息，但相对于计算机而言，它却是最适合识别的操作指令，配以与之相适应的的条形码识别器，可以帮助计算机迅速正确地识别其中所含信息并快速转译为计算机语言，该技术属计算机外部输入自动识别技术的范畴，简单实用[4]。在当代，由于计算技术得到了迅速的发展，该自动识别技术也在各领域得到了广泛使用。在医院的病案管理中，条形码技术也发挥着其显著的作用，更多的体现在病案节约和仓管这两个环节上。

3 条形码技术操作所用设备

本院病案管理中所用的计算机为DELL Optiplex 9020MT商用台式机;计算机操作系统为Linux，条形码扫描仪为Cipher Lab/欣技(C1266);所用打印机为TOSHIBA/东芝TEC(B-SA4TP-TS12 300DPI);所系统为创业医院信息管理系统以及创业病案管理系统。

4 方法与效果

4.1 条形码技术使用方法

从病人入院时起，以病号的方式给患者配相对应的条形码识别码，在其住院期间均使用该号，以便住院期间将患者的资料统一集中于该识别码下。选择质量好的条形码标签纸，用条形码专用打印机打印出来，在计算机上选择需要整理归档病案的具体时间，把相应的病案条形码打印出来并准确贴于病案上，把贴好条形码的病案置于条形码阅读器下进行扫描，病人的临床资料便可一目了然。

4.2 条形码技术应用效果

从2012年6月至今，本院应用条形码技术进行病案管理已有两年的时间，应用提高了病案管理的效率，效果良好，主要体现如下。

(1)在病案管理中应用条形码技术能够有效降低工作成本，不许要手工操作时两人一同进行，打印、制作、存档一个人即可完成。操作方便、简单，一点即会，先进的技术有效缩减工作时间，提高工作效率。

(2)病案整理过程中繁琐的部分均已由计算机协助完成，手工工作内容为粘贴和扫描条形码等简单工作，从而避免了人工操作过程可能出现的工作误差，大大提高了工作的准确性。

(3)在病案借阅、归还管理中，若需要借阅，只需将要借阅的病案条形码进行扫描，即刻可以生产借阅清单，点击打印便可生成纸质版的借阅记录，遇到需大量借阅的情况时，其工作效率更是比需要逐个输入的情况高得多;病案归还时，使用扫描仪扫描借出病案的条形码，弹出详细借阅信息，点击完成归还操作，借出病案便可重新入库，对病案恢复入库保存。

(4)条形码技术的应用，为病案的管理提供了方便，大大减少了从事该项工作的人员的劳动强度，减少工作压力，提高工作效率，避免了在手工操作高强度工作下各项工作可能会出现的错误及工作各个环节可能存在的漏洞，以方便高效的工作质量为一线的临床工作和病人提供服务。条形码技术促使病案管理的井然有序，大大提高了病案整体的清晰度和美观度，让患者的资料通过扫描条形码便可一目了然。

总而言之，将条形码应用于医院的病案管理是时代发展的要求，也是医院病案管理数字化、科学化、规范化的道路。条形码技术的使用大大提高了病案管理的效率，为医院的一线工作做好坚实的后盾。在条形码技术的应用过程中，需要注意做好标签纸的防潮工作，确保其质量能够满足清晰的条形码打印，病历上的条形码粘贴必须工整，避免出现褶皱以免影响条形码扫描识别的准确性，以确保条形码技术应有的优势在医院病案管理中能得到发挥。

参考文献

[1] 赖伏虎，王浩，陈连璞，等.条形码技术在数字化病案中的新型应用[J].中国病案，2009(7)：24-25.

[2] 潘惠娟，马金霖.条形码技术在临床检验标本送检中的应用[J].护士进修杂志，2008(1)：64-65.

[3] 金丽君.条形码技术在病案管理中的应用[J].医学信息学杂志，2009，30(8)：29-30.

[4] 李凤君.条形码技术在基层医院病案管理中的应用研究[J].医学信息学杂志，2013，31(6)：146-147.

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档案管理数字化的如何实现

要实现档案管理的数字化，最关键的动作就在于需要将纸质的档案，例如各种文字、图表、声像等通过扫描、录入等方式存储到计算机数据库中，而要实现这个动作，一是需要有关硬件，二是需要电脑软件。有关硬件即电脑设备、扫描设备、数码相机等，电脑软件即专门针对档案管理进行开发设计的档案管理软件，例如“万能档案-收发文及档案管理软件”。

档案数字化流程大概是怎样的？

一、术语和定义1、数字化用计算机技术将模拟信号转换为数字信号的处理过程。2、纸质档案数字化采用扫描仪或数码相机等数码设备对纸质档案进行数字加工，将其转化为存储在磁带、磁盘、光盘等载体上并能被计算机识别的数字图像或数字文本的处理过程。3、数字图像表示实物图像的整数阵列。一个二维或更高维的采样并量化的函数，由相同维数的连续图像产生。在矩阵（或其他）网络上采样——连续函数，并在采样点上将值最小化后的阵列。4、黑白二值图像只有黑白两级灰度的数字图像。它对应于黑白两种状态的文字稿、线条图等。5、连续色调静态图像以多于两级灰度的不同浓淡层次或以不同颜色通道组合成的静态数字图像。在纸质档案数字化过程中，通常表现为灰度扫描和彩色扫描两种模式。6、分辨率单位长度内图像包含的点数或像素数，一般用每英时点数（dpi)表示。7、失真度对档案进行数字化转换后，数字图像与档案原件在色彩、几何等方面的偏离程度。8、可懂度数字图像向人或机器提供信息的能力。9、图像压缩清除图像冗余或图像近似的任一种过程，其目的是对图像以更紧凑的形式表示。二、纸质档案数字化基本要求1、基本原则纸质档案数字化的基本原则是使档案信息资源准确方便快捷地提供利用，使可以公开的档案信息资源得到共享，以满足社会对档案利用的需求。2、数字化对像的确定原则应当对所要进行数字化的对象按照一定的原则和方法进行确认，只有符合一定要求的纸质档案文献才能进行数字化。1）符合国家法律法规的原则纸质档案的数字化，必须符合国家档案开放规定以及有关规定。2）价值性原则属于归档范围且应永久或长期保存的、社会利用价值高的档案可列入数字化加工的范围。3、基本环节纸质档案数字化的基本环节主要包括:档案整理、目录建库、档案扫描、图像处理、图像存储、数据质检、数据挂接、数据验收、数据备份、成果管理等。4、 过程管理1）应加强纸质档案数字化各环节的安全保密管理机制，确保档案原件和数字化档案信息的安全.2 ）纸质档案数字化的各个环节均应进行详细的登记，并及时整理、汇总，装订成册，在数字化工作完成的同时建立起完整、规范的记录。三、档案整理在扫描之前，根据档案管理情况，按下述步骤对档案进行适当整理，并视需要作出标识，确保档案数字化质量。1 目录数据准备2 拆除装订3 区分扫描件和非扫描件4 页面修整5 档案整理登记6 装订四、档案扫描1、扫描方式1)根据档案幅面的大小(A4、A3、A0等)选择相应规格的扫描仪或专业扫描仪(如工程图纸可采用0号图纸扫描仪)进行扫描。大幅面档案可采用大幅面数码平台，或者缩微拍摄后的胶片数字化转换设备等进行扫描，也可以采用小幅面扫描后的图像拼接方式处理。2）纸张状况较差，以及过薄、过软或超厚的档案，应采用平板扫描方式；纸张状况好的档案可采用高速扫描方式以提高工作效率。2、扫描色彩模式1）扫描色彩模式一般有黑白二值、灰度、彩色等。通常采用黑白二值。2）页面为黑白两色，并且字迹清晰、不带插图的档案，可采用黑白二值模式进行扫描。3）页面为黑白两色，但字迹清晰度差或带有插图的档案，以及页面为多色文字的档案，可采用灰度模式扫描。4）页面中有红头、印章或插有黑白照片、彩色照片、彩色插图的档案，可视需要采用彩色模式进行扫描。3 、扫描分辨率1)扫描分辨率参数大小的选择,原则上以扫描后的图像清晰、完整、不影响图像的利用效果为准。2）采用黑白二值、灰度、彩色几种模式对档案进行扫描时，其分辨率一般均建议选择≥100dpi。特殊情况下，如文字偏小、密集、清晰度较差等，可适当提高分辨率。3）需要进行OCR汉字识别的档案，扫描分辨率建议选择≥200dpi。4、扫描登登记认真填写纸质档案数字化转换过程交接登记表单，登记扫描的页数，核对每份文件的实际扫描页数与档案整理量填写的文件页数是否一致，不一致时应注明具体原因和处理方法。五、图像处理1 、图像数据质量检查1)对图像偏斜度、清晰度、失真度进行检查。发现不符合图像质量要求时，应重新进行图像的处理。2）由于操作不当，造成扫描的图像文件不完整或无法清晰识别时，应重新扫描。3）发现文件漏扫时，应及时补扫并正确插入图像。4）发现扫描图像的排列顺序与档案原件不一致时，应及时进行调整。5）认真填写相关表单，记录质检结果和处理意见。2、纠偏对出现偏斜的图像应进行纠偏处理，以达到视觉上基本不感觉偏斜为准。对方向不正确的图像应进行旋转还原，以符合阅读习惯。3、去污对图像页面中出现的影响图像质量的杂质如黑点、黑线、黑框、黑边等应进行去污处理。处理过程中应遵循在不影响可懂度的前提下展现档案原貌的原则。4、图像拼接对大幅面档案进行分区扫描形成的多幅图像，应进行拼接处理，合并为一个完整的图像，以保证档案数字化图像的整体性。5、裁边处理采用彩色模式扫描的图像应进行裁边处理，去除多余的白边，以有效缩小图像文件的容量，节省存储空间。六、图像存储1、存储格式1)采用黑白二值模式扫描的图像文件，一般采用TIFF（G4）格式存储。采用灰度模式和彩色模式扫描的文件，一般采用JPEG格式存储。存储时的压缩率的选择，应以保证扫描的图像清晰可读的前提下，尽量减小存储容量为准则。2）提供网络查询的扫描图像，也可存储为CEB、PDF或其他格式。2、图像文件的命名1）纸质档案目录数据库中的每一份文件，都有一个与之相对应的唯一档号，以该档号为这份文件扫描后的图像文件命名。2）多页文件可采用该档号建立相应文件夹，按页码顺序对图像文件命名。七、目录建库1、数据格式选择目录建库应选择通用的数据格式。所选定的数据格式应能直接或间接通过XML文档进行数据交换。2、档案著录按照《档案著录规则》（DA/T18）的要求进行著录，建立档案目录数据库。3、目录数据质量检查采用人工校对或软件自动校对的方式，对目录数据库的建库质量进行检查。核对著录项目是否完整、著录内容是否规范、准确，发现不合格的数据应要求进行修改或重录。八、数据挂接1、汇总挂接档案数字化转换过程中形成的目录数据库与图像数据库，通过质检环节确认为“合格”后，通过网络及时加载到数据服务器端汇总。通过编制程序或借助相应软件，可实现目录数据对相关联的数字图象的自动搜索、加入对应的电子地址信息等，实现批量、快速挂接。2、数据关联以纸质档案目录数据库为依据，将每一份纸质档案文件扫描所得的一个或多个图像存储为一份图像文件。将图像文件存储到相应文件夹时，要认真核查每一份图象文件的名称与档案目录数据库中该份文件的档号是否相同，图像文件的页数与档案目录数据库中该份文件的页数是否一致，图像文件的总数与目录数据库中文件的总数是否相同等。通过每一份图像文件的文件名与档案目录数据库中该份文件的档号的一致性和唯一性，建立起一一对应的关联关系，为实现档案目录数据库与图像文件的批量挂接提供条件。3、认真填写纸质档案数字化转换过程交接登记表单，记录数据关联后的页数，核对每一份文件关联后的页数与档案整理、扫描时填写的页数是否一致，不一致时应注明具体原因和处理办法。九、数据验收1、数据抽检1）以抽检的方式检查已完成数字化转换的所有数据，包括目录数据库、图像文件及数据挂接的总体质量。2）一个全宗的档案，数据验收时抽检的比率不得低于5%。2、验收指标1）目录数据库与图像文件挂接错误码，或目录数据库、图像文件之一出现不完整、不清晰、有错误等质量问题时，抽检标记为“不合格”。2）一个全宗的档案，数字化转换质量抽检的合格率达到95%以上（含95%）时，给予以验收“通过”。合格率：抽检合格的文件数/抽检文件总数×100%3、验收审核验收“通过”的结论，必须经分管领导审核、签字后方有效。4、验收登记认真填写纸质档案数字化验收登记表单。十、数据备份1、备份范围经验收合格的完整数据应及时进行备份。2、备份方式为保证数据安全，备份载体的选择应多样化，可采用在线、离线相结合的方式实现多套备份，并注意异地保存。3、数据检验备份数据也应进行检验。备份数据的检验的内容主要包括备份数据能否打开、数据信息是否完整、文件数量是否准确等。4、备份标签数据备份后应相应的备份介质上做好标签，以便查找和管理。5、备份登记填写纸质档案数字化备份管理登记表单。十一、数字化成果管理1、应加强对纸质档案数字化成果的管理，确保其安全、完整和长期可用。2、纸质档案数字化成果提供网上检索利用时，应有制作单位的电子标识，并根据具体情况分别采用可下载或不可下载的数据格式。

病历管理规定

病历的管理规定你们知道吗?下面是我为你整理的病历管理规定，希望对你有用!

病历管理规定

一、病历是医务人员在医疗活动中依职权制作的公文书证，具有重要的医疗、科研价值，也是法律意义上的医疗行为证据。卫生院病案室负责本院的病历和病案的保存与管理工作。制定本制度是为了保证病历管理能够符合卫生部制订的《医疗机构病历管理规定》。

二、卫生院病历和病案管理严格遵守国务院卫生行政部门卫医发[2002]193号文件发布的《医疗机构病历管理规定》，在具体工作中，要求卫生院全体医务人员和行管人员严格遵守。

三、本院门、急诊病历由患者自行负责保管，就诊人如因门、急诊医疗问题向卫生院提出交涉意见，必须出示在我医院就诊的门、急诊病历。住院病历由卫生院病案室负责保管。

四、严格住院病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，严格杜绝他人抢夺、窃取病历资料。除负责诊疗患者的医务人员及医疗服务质量监控人员外，任何人不得擅自查阅患者病历资料。因科研、教学需要查阅的，必须经医务科同意，查阅后必须及时归还并不得泄露患者的隐私。

五、病人住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管，所收到的各种资料应当及时归入住院病历，按规定要求粘贴妥当。患者出院后，由病区负责医师审查归档后，由病案室安排专人负责集中、统一保存及管理。

六、卫生院只受理以下人员的复制、复印病历申请：

一是患者本人或其代理人;

二是死亡患者近亲属或其代理人;

三是有合法资质的保险机构。

复印复制仅限于病历中的客观性病历资料部分，患者及上述其他复印人不得要求复印、复制病历中的主观性病历资料部分，但可以要求医患双方当面予以封存。住院病历离开病区或进行复印、复制，卫生院应指定专人负责携带和保管。按照《医疗事故处理条例》第十条规定，复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。

七、卫生院受理复印、复制病历资料申请，应按《医疗机构病历管理规定》第13规定，要求申请人提供有关证明材料。公安司法机关办案需要查阅病历资料时，应当出示法定证明及执行公务人员的有效身份证明。复印复制的病历提供，应在医务人员按规定时限完成书写之后。复印复制工作应有申请人在场情况下，由卫生院工作人员操作，经申请人核对无误后，加盖卫生院公章，并按规定收取申请人工本费后交给申请人。

八、发生医疗事故争议时，卫生院应当在患者或其代理人在场的情况下封存病历的主观性资料，包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历可以是患方在场复印的复印件，封存的病历资料，由卫生院医务科安排专人保管。如果在解决医疗事故争议过程中需要拆封，封存时的签字人应当在场。

电子病历管理规定

第一章 总则

第一条 为促进本院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生部《电子病历基本规范(试行)》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》等法律法规，结合我院实际情况制定本管理办法。

第二条 本实施细则适用于莱芜市荣军医院电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，能够等同实现传统纸质病历的全部功能。

电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。

第四条 电子病历的建立应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第二章 电子病历基本要求

第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准

确、语句通顺、标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成，使用阿拉伯数字记录，记录时间应当采用24小时制。年份应设定为4位数，月、日设定为2位数，时间设定至分钟。记录格式为“年—月—日-时间”。

第七条 电子病历中除门(急)诊病历、检查或检验部分外，一律使用B5大小的纸张。入院记录、病程记录采用系统设臵的格式、版本、字体等。

入院记录、讨论记录及各种知情同意书可单独打印，病程记录必须连续书写。

电子病历要求只能单面打印，打印后发现打印文档中存在错误，必须对电子住院病历内容进行修订后重新打印，禁止直接对电子打印病历进行手写修改，以保证电子文本与打印文本的一致。

患者入院后完成的入院记录、首次病程记录完成签名后须即时打印;转院、科患者、告病危患者、病情出现急剧变化者、有医疗纠纷倾向者必须即时打印各类医疗文书。

第八条 电子病历包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》及省卫生厅《山东省病历书写规范实施细则》执行，使用卫生部和省卫生厅统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

第九条 电子病历用户的操作类别分为：病历书写(录入)、病历浏览、病历修改、病历管理、病历封存、病历解封、病历检索、质量监控、系统维护等。

第十条 。医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。电子病历应采用手写签名以确保其法律有效性，医嘱签名采用每页页脚用手写签名(医生、护士)，每页只显示一名相同医护人员的签名。

第十一条 电子病历系统应按下列原则设臵医务人员审查、修改的权限：

(一)权限划分原则：

1.住院医师可执行病历书写(录入)、浏览、修改等操作。

2.主治医师可执行病历书写(录入)、浏览、修改、病历质量控制等操作。

3.科主任、副主任医师可执行病历书写(录入)、浏览、修改、病历质量控制、管理、封存归档等操作。

4.医务科、病案管理科可执行病历管理、浏览、封存、解封、质量监控等操作。

(二)医务人员权限设定：

1.医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性，必须妥善保管好自己的用户名及密码，建议定期更改密码，不允许泄露给他人使用。医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。

2.电子住院病历系统设立三级权限，住院医师级、主治医师、主任医师(包括主任医师、科主任、副主任医师)，权限逐级降低。相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历。

3.新获得本院处方权医师由医务处负责将人员名单、起止时间、科室等内容报送信息中心，由信息中心进行权限维护。

4.本院新入职医师未完成执业医师注册前，由人事处将人员名单报医务处，医务处报信息中心进行维护;每年人事处将职称聘用人员名单报信息中心进行相应职称权限的调整。

5.科室发现医师权限与实际情况不符由本人提出书面申请，经科主任签名、医务处审核后报信息中心进行权限的调整。

6.调离本院、取消或暂停处方权的人员由人事处、医务处出具书面通知报信息中心，信息中心及时取消权限或调整相应权限。

(三)护理人员权限设定：

取得护士执业证书的护士可执行护理电子病历的书写(录入)、浏览、修改等操作;护士长或护士长指定的护士可执行护理电子病历的书写(录入)、浏览、修改、病历质量控制等操作;护理、病案管理部门可执行护理电子病历管理、浏览、质量监控等操作。

第十二条 电子病历系统应按下列原则设臵时间限定：按照卫生部《病历书写基本规范》和省卫生厅《山东省病历书写规范实施细则》和《关于调整精神病专科病历书写相关规定的通知》所规定的时限设定。

(一)电子住院病历生成时限，按患者到护士站报到，护士完成并维护入住时间为起点，开始自动确定电子住院病历生成时限，同时信息中心必须定期对系统时间进行校对，保证生成时间的准确性。

(二)入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时入出院记录应当于患者出院后24小时内完成;24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

(三)首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成;日常病程记录按规定时间完成;抢救记录在抢救结束后6小时内完成。

(四)出院记录在患者出院医嘱开立后24小时内完成;死亡记录于患者死亡后24小时内完成。

第十三条 电子病历书写人员应取得我院病历书写资格，试用期医务人员记录的病历，应当经过在我院合法执业的医务人员审阅、修改并予手写签名确认。

第十四条 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库(包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或各类医疗保险号码、联系电话、门诊病历号码、住院病历号码、影像和特殊检查资料号码等)，授予唯一标识号码并确保与患者的历次医疗记录相对应。

第十五条 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。

第十六条 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度

与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。

第十七条 电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。

第三章 电子病历质量控制

第十八条 医院实行院级、科室、书写者三级质量控制体系，实行病历质量网络实时监控，发现问题及时反馈、及时解决，持续改进。

医务科应根据卫生部《病历书写基本规范》和省卫生厅《山东省病历书写规范实施细则》和《关于调整精神病专科病历书写相关规定的通知》设定对电子病历的质量监控要点。

第十九条 正式实施电子病历前，信息中心应对各级各类医务人员进行培训，经考核合格后方可授权书写、使用电子病历。

第二十条 电子病历中涉及表格式病历模板的，应按照省卫生厅《山东省病历书写规范实施细则》的要求设计使用。超出《病历书写规范》的表格式病历模板应报有关部门审核后方可实施。

第二十一条 医务人员应在规定时间内完成电子病历的书写(录入)。因抢救急危重症患者未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第二十二条 医务人员修改电子病历时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。电子病历的修改应符合下列要求：

(一)医务人员登录电子病历系统修改电子病历前，必须确认身份标识;

(二)医务人员应按照开放权限修改电子病历，并由修改者进行电子签名后方可生效;

(四)必须在电子文本中显示标记元素和所修改的内容，并保留原电子病历版式和内容，保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

第四章 电子病历的管理

第二十三条 建立、健全电子病历安全管理制度和安全稽核制度。不得利用电子病历牟取不正当利益，不得损害电子病历所涉患者的合法权益。

第二十四条 病案室具体负责本院门(急)诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。

第二十五条 电子病历系统应当保证并满足医务人员查阅病历的需要，提供灵活多样的检索方式，包括通过病历首页内容查询、病案号查询、未归档病历查询、可支持患者姓名的模糊查询等。

能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。检索结果具有多种显示或输出形式，包括：病历首页，患者姓名、疾病等索引卡片，完善的入院患者、出院患者、死亡患者、各类疾病等各种所需信息的检索表单。

第二十六条 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料(超声、放射等医学影像信息，心电图，录音，录像等)应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。

第二十七条 门诊电子病历中的门(急)诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。

第二十八条 住院电子病历于患者出院时，经上级医师审核确认后归档，归档后由病案室统一管理。

第二十九条 归档后的电子病历采用打印纸质版本保存，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式、纸张等，并确保打印出的纸质病历符合长期保存的要求。

第三十条 住院电子病历应在患者出院后48小时内封存归档。打印的纸质版本应为电子病历的清洁版本。以电子数据储存的版本应与纸质版本完全一致。

第三十一条 建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。

第三十二条 归档住院电子病历的复印在患者出院后7个工作日起受理，由病案科负责办理。患者住院期间需复印病历的，应当由病区指定专门人员负责陪同复印。

第三十三条 受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：

(一)患者本人或其代理人;

(二)死亡患者近亲属或其代理人;

(三)为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构;

(四)患者授权委托的保险机构。

第三十四条 受理复印或者复制电子病历资料的申请，申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：

(一)申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明;

(二)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明。

(三)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;

(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;

(五)申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行;

(六)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第三十五条 公安、司法机关因办理案(事)件，需要收集、调取电子病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。

第三十六条 为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照卫生部《医疗机构病历管理规定》执行。

第三十七条 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，应当在电子病历纸质版本第一页上加盖证明印章，所有复印病历侧面加盖骑缝章。

第三十八条 发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。

第三十九条 凡违反国家法律法规，违反本办法规定，伪造、破坏或擅自销毁电子病历的，依照国家有关法律追究行为人相应的法律责任。泄露患者隐私造成严重后果的，依法承担相应的赔偿责任。

出院病历归档管理规定

为促进病案管理质量的持续改进，保障出院病历及时、完整地归档，保证各项医疗数据及时统计，更好地发挥病案的服务和利用功能，根据我院实际情况，制定本规定，请遵照执行。

一、病历实行三日归档制

1、出院病人的完整纸质病历必须在病人出院后三个工作日内归入病案室。出院日期以病案首页填写为准。

2、死亡病历七日内归档(必须完成死亡病例讨论并填写有关资料)。

二、病历归档采取收、送结合的方式

1、病案管理员负责按时收取病历并及时归档。

2、病案管理员在收取病历时若发现有缺页、缺项、填写不全和破损等问题，有权拒收，由病区完善后当日送交病案室，归档时间不得延迟。

3、病历已到归档时间，如有检查项目未出报告单者，可列出项目名称随病历先归入病案室，病区在收到报告单的24小时内送达病案室。

4、病历归档过程中，病区与病案室应有书面交接记录。

三、病案室负责登记、归档和管理

1、病案室及时对出院病历进行检查、核对并上架入库。

2、归档病历上架时应保持整齐美观，按顺序排放，防止错位归档。

3、严格执行病历的借阅登记制度，及时催还外借病历。

四、病历未按时归档或遗失者，按照以下措施处罚：

1、病历每迟交一日扣病区100元，由病区主任负责落实并将扣款明细于7个工作日内上报病案室，逾期未报者从病区主任工资中扣除。

2、不合格病历通知责任人到病案室完善，限期三日，超过一日扣罚100元。

3、医务部负责检查每月出院人数和病历归档数，若发现病案室未报、漏报、错报，则处罚病案室100元/份。

4、遗失一份病历处罚相关责任人500元，归档病历由病案室负责落实，运行病历由病区主任负责落实。如病历在交接中遗失，无法明确责任方时各处罚500元。

档案数字化具体流程是怎样的？

所谓档案数字化是指用计算机技术将模拟信号转换为数字信号的处理过程。纸质档案数字化就是采用扫描仪或数码相机等数码设备对纸质档案进行数字化加工，将其转化为存储在磁带、磁盘、光盘等载体上并能被计算机识别的数字图像或数字文本的处理过程。纸质档案数字化的基本原则是使档案信息资源能准确、方便、快捷地提供利用，使可以公开的档案信息资源得到共享，以满足社会或行业对档案利用的需求。
1、数字化加工流程
　　纸质档案数字化加工的基本环节主要包括:档案整理、档案扫描、图像处理、图像质检、档案装订、目录建库、数据挂接、数据验收、数据备份、成果管理等。
2、数字化建设的目标
　　数字化建设的目标是使档案馆(室)现有的档案文件资料全部实现数字化处理，建立健全档案目录数据库、现行文件全文数据库和多媒体数据库(照片、音频、视频等)，通过数据接口和政务办公系统连通，用先进的数字化档案管理系统提供安全、高效的管理和利用，实现真正的资源共享。
3、数字化的意义
1)提高工作效率，降低档案利用成本
　　数字化加工项目完成后，社会公众(开放档案)和单位的各级领导、各部门或下属单位都能通过数字化档案管理系统即时查询利用所需要的电子文档数据原文(件)信息，避免了传统档案利用方法对档案资料实体的多次辗转所造成的大量时间浪费和重复劳动现象，从而提高工作效率，降低档案信息利用的成本。
2)最大限度保管和保护库存档案实体安全
　　由于传统的档案保存方式一直采用纸张保存和目录管理，不仅占用了大量的库存空间，而且利用仍需到库房，管理成本高，档案易受损，如纸张发黄、发粘、发脆等。因此目录级档案管理并不能从根本上解决档案原件易损坏等问题。实现档案数字化管理可以通过权限控制直接在网上查阅打印，减少了对库存档案的调阅次数和复印次数，降低了库存档案的老化速度，解决了档案反复借阅利用和档案保管的矛盾，从而可以最大限度地对库存档案进行有效的保管和保护，确保档案实体安全。
3)阳光政务提升形象
　　库存档案实现数字化、电子化管理，既是各级档案管理部门贯彻科学发展观，又是促进档案管理信息化、现代化的具体举措;既是实际工作的需要，也是亮点工程。是一项利国利民具有重要意义的事情。数字化项目完成后，不仅档案管理和利用手段实现了现代化，档案利用效率大大提高，档案发挥的作用显著，还可以大大提升单位形象，符合政府和企事业单位各项工作科学化、规范化、网络化、信息化的整体发展要求。